希望急诊中心这边，日子照常往前赶。
圣裘德派来的儿童创伤团队已经投入运营。
他们的负责人主治韦伯、还有专培医夏尔玛负责接诊，专科护士托雷斯和帕特里夏也把儿科护理流程建立起来。
消息传开，抱孩子来就诊的家长一天比一天多。
一个下午。
希望急诊中心的大门被人推开。
一名年轻的拉丁裔女人搀着老人走了进来。
老人七十四岁，波多黎各裔，身上的格子衬衫已经洗得发白。
他脸上没有血色，嘴角粘着一道干掉的暗褐色污痕。
分诊护士从台後迎了上去。
「他早上开始吐。吐出来的东西像咖啡渣。」女人说得很快，声音一直在抖。
「我叫罗莎，这是我爸爸，赫克托·门德斯。他有心脏病，一直在吃那种让血变稀的药。」
「药名知道吗？」
罗莎拉开手提包，掏出一个塑胶袋。袋里装着三个药瓶。
最大那瓶的标签上写着华法林，五毫克。
「他上一次验血是什麽时候？」
罗莎摇头：「原来的诊所关了，已经好久没验血了。
分诊护士看清老人的脸色，伸手按下呼叫键。
程岚从护士站跑过来，林恩也在。
希望急诊中心运转上了轨道以後，林恩给自己加了一项工作：
每周拿出固定的时间，亲自带住院医，站在病床旁边，一边处理病人，一边教。
美国的教学医院管这个叫床旁教学。
很多大医院嘴上说重视，但主治医生忙得要死，能挤出时间带教的越来越少。
林恩把这件事写进了日程，每周雷打不动。
今天下午排的是程岚，刚带她复盘完上一个病例，林恩还没走，正好又来了新的。
程岚走到分诊台，看了一眼轮椅上的老人。
头微微右倾，眼睛半睁，呼吸浅而快。
她拿起那瓶华法林，看了看标签。
林恩站在旁边，目光扫过三个药瓶。
泰诺那瓶他多看了一眼，瓶子是新的，少了大半。
「3号床。「程岚说。
她看了林恩一眼，林恩努努嘴，表示教学继续，这个病人由她主导。
两人跟着轮椅进了三号诊室。
护士已经等在里面，监护仪开着，输液架上挂好了两袋生理盐水，帕特里夏把他们带得很好。
程岚来到床边。
「门德斯先生，我是程医生。先别说话，让我看看你。」
老人勉强点了一下头。
程岚先抬眼看监护仪。
心率114，血压88/52，血氧95。
脉搏快而弱，血压已经掉下来了。
她把听诊器贴上老人的腹部，听了几秒。肠鸣音很活跃。
再看巩膜，没有黄疸。下眼睑拉开，结膜白得厉害。
贫血。
她回头看了林恩一眼。
林恩点头示意她继续。
「临床速授·高级」已经开始运转。
这种能力作用在认知上。
林恩说出的每句话、下达的每个指令，都会被压到最准确、最容易吸收的程度。
只要接受指导的人足够聪明，也足够专注，原本需要三份时间走完的学习曲线，她用一份就够。
程岚刚好两个条件都占了。
「开放两条大口径静脉通路。」程岚说。
护士拆开两根16号套管针。
「抽血。血常规、生化、凝血功能、血型，交叉配血。」
「床旁INR。」林恩说。
这句提醒替程岚补上了最要紧的数字。
INR用来判断凝血速度，正常人约为1.0，服用华法林的患者通常要维持在2到3，数字继续往上走，出血风险也会迅速升高。
这个老人已经很久没验过血了，但他每天都在按旧剂量吃药。
护士抽完血，取出一管塞进床旁即时检测仪。
不到两分钟，屏幕亮起。
9.2。
程岚紧盯着屏幕。
病人的治疗范围应该在2到3。
9.2意味着凝血功能已经严重失控。
胃黏膜上哪怕只有针尖大的一处糜烂，也可能变成一个关不上的出血口。
「下一步。」林恩说。
程岚的判断很乾脆。
过去在课堂上背过的抗凝逆转流程一下有了顺序。林恩指令留下的位置，正好让那些零散知识一项项扣了进去。
「维生素K，十毫克，静脉给药。至少二十分钟，慢慢推。」
速度过快可能引发过敏反应。
「同时给四因子凝血酶原复合物。」
急诊里通常把四因子凝血酶原复合物叫作PCC。
它能直接补回被华法林抑制的凝血因子，半小时内就能发挥作用。它比血浆快，输入体积也小，对这名老人的心脏更安全。
「剂量？」林恩问。
程岚在心里过了一遍患者的体重。
「INR超过6，每公斤五十单位。他大概七十公斤，三千五百单位。」
「还缺什麽？」
「泮托拉唑八十毫克，静脉推注。把胃酸压下去，减少消化道继续出血。」
「先快速补生理盐水，同时准备0型红细胞。」
林恩心里已经给出了分数。
十分满分，这一轮能拿八分。
扣掉的两分在维生素K。她开口前的思考时间还是有点长，流程在她脑子里已经很完整，身体还没把它当成直觉。
以二年级住院医的标准，这个速度已经很顶尖了。
换一个教学环境，同年资住院医通常要被纠正好多次，才能完整说出这套逆转流程。
程岚一次就掌握了。
这就是「临床速授·高级」带来的效果。
护士把PCC接上输液管，又连好维生素K注射器。
程岚亲手推维生素K。
她记着刚才的话，手上一直很慢。
PCC同步开始输注。
泮托拉唑推完。
生理盐水全速输入。
老人的血压从88/52一点点回到92/56。
心率仍在110以上，好歹没有继续升。
女儿站在诊室门口，两只手紧紧扣在一起。
程岚转过身。「门德斯女士，你父亲正在出血，他的血很难凝住。我们已经在给药，也在补液。目前血压有一点回升。」
她没有多讲，家属也不需要在这种时候听一堂药理课。
家属最需要知道三件事：人出了什麽问题，医生正在做什麽，眼下的情况是好是坏。
这个原则也是林恩教她的。
五分钟过去。
PCC还在输注，维生素K已经推到一半。
老人的呼吸稍微平稳了一些。
程岚回过头，正要跟林恩确认接下来的监测计划。
老人忽然咳了一声。
紧接着又咳了一声。
咳到第三声，他张开了嘴。
一股鲜血从口腔里猛地涌了出来。
不再是早上那种暗褐色的咖啡渣样呕吐物。
全是鲜血。
大量滚热的鲜血。
血大片泼在老人胸口，转眼浸透格子衬衫，更多的血沿着床边淌下去，一滴一滴砸在地板上。
监护仪发出刺耳的警报。
血压从92/56猛地往下掉。
78/44。
68/38。
心率冲到134。
程岚的手停在半空。
那一秒，她只来得及做一件事，转头看向林恩。
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