陆仁说得没错，这里不是普通病例讨论。
患者血压还在下降，心电监护上的室早越来越多。
现在每多争论一分钟，都可能错过最后的抢救机会。
程时咏皱眉道：“可……如果能成功，这又是一个很经典的介入病例……”
陆仁笑了笑：“老师，先把患者救回来吧，至于方案是谁提的，现在不重要。”
程时咏看着他，心里一时有些复杂。
如果是其他年轻医生遇到这种机会，恐怕早就站出来了。
这么多教授都没有办法。
只要他的方案成功，一夜之间就能在整个介入组出名。
可陆仁没有！
他很清楚自己现在的身份，也知道怎样才能让这套方案最快通过。
把方案交给自己的导师。
让程时咏出面，这是最合适的选择。
同时，这也是一份很重的信任。
一旦方案失败，程时咏承担的压力最大。
陆仁愿意把思路交给他，也是在相信他能够完成。
程时咏迟疑了几秒，最终点头：“好，不过手术结束以后，这件事要说清楚。”
“老师，以后再说。”陆仁看向监护仪，“现在没时间了。”
……
“血压70/43mmHg！”
护士的声音再次响起。
程时咏没有继续犹豫，他快步走到最前面。
“主任。”
黄鹏正转过头。
“有方案？”
“有一个。”
程时咏直接走到屏幕旁边。
“继续正向已经不行了，现在唯一的机会，是从右冠建立逆向通路。”
高海峰刚从手术间退到控制区。
听见这句话，他皱了一下眉。
“右冠中段有重度狭窄，间隔支也很弯。”
“我知道。”程时咏说道，“所以先处理右冠，IABP支持下，先用导丝通过右冠病变。小球囊预扩，必要时快速植入支架，稳定右冠血流。然后通过第二间隔支进入前降支远端，利用现在已经形成的正向假道，完成逆向连接。”
黄鹏正眼神一变。
“你想做反向CART？”
“改良反向CART。”程时咏说道，“正向空间已经存在，不需要继续扩大，只在IVUS定位下，用小球囊低压建立一个有限连接区，逆向导丝进入正向假道以后，再进入左冠指引导管完成外化，有了连续轨道，就能从远端真腔开始扩张，最后用支架覆盖夹层入口。”
控制室里安静了下来。
所有人都在快速分析这套方案。
心外科主任先开口：“听着有可行性，但是风险很高。”
“是。”程时咏没有否认，“但是继续正向，已经没有机会，现在转外科，时间不够，这是目前唯一能够快速恢复前降支血流的办法。”
高海峰看着现场的两组造影图。
他没有因为原来的方案失败，就反对程时咏。
相反，他很快找出了关键问题。
“右冠要是先放支架，必须保证间隔支开口不受影响。”
“对。”程时咏点点头。“支架落点要避开主要供血侧支，右冠只处理限制器械通过的那一段，不需要去追求完整血运重建。”
任雪锋也走到屏幕前。
他刚才注意到了陆仁和程时咏在讨论，这时候也出声道：“这条比上午那条更弯，但连续性还在，我觉得可以试。”
一名老教授问道：“正向假道已经形成血肿，再扩球囊，会不会让血肿继续向近端延伸？”
“所以只用小球囊，低压，短时间。”程时咏解释道，“连接位置不能选在近端，应该放在闭塞段中间偏远的位置，避开已经向近端扩展的血肿。”
这些话，正是陆仁刚才告诉他的！
黄鹏正看了一眼患者的血压。
升压药还在增加，但是血压仍旧维持不住。
心电图上的ST段抬高越来越明显……
没有时间了！
“还有没有其他方案？”黄鹏正转头看向其他人。
没人说话。
以目前的情况来看，除了程时咏说出的这条路，确实没有更好的办法。
黄鹏正深吸了一口气：“行吧，先按照刚才程时咏说的来，马上上IABP。”
“程时咏，你来主刀，任雪锋第一助手，高海峰负责IVUS和器械选择。心外科继续准备，麻醉科和体外循环随时待命。”
说完，他又看向程时咏。
“这台手术交给你了。”
程时咏点头：“一定尽力！”
没有人敢在这个时候说一定成功。
能够做的，只是把每一步做好。
……
程时咏转身进入手术间。
经过陆仁身边时，他脚步停了一下。
两个人没有说话，只是短暂对视了一眼。
陆仁轻轻点头。
程时咏也点了一下头。
这就够了！
……
IABP很快从股动脉置入。
球囊开始工作以后，患者的舒张压有所提高。
血压勉强维持在85/40mmHg左右。
虽然仍然不稳定，却为后续操作争取了一点时间。
右冠指引导管到位，导丝进入右冠远端。
右冠中段病变虽然严重，却没有完全闭塞。
导丝通过得还算顺利，小球囊快速预扩。
血管腔稍微打开以后，任雪锋立刻报出影像变化。
“前向血流改善，间隔支显影还在。”
程时咏没有急着放支架。
他重新评估器械能否通过，微导管到达右冠病变处时，仍然受到明显阻力。
“放支架。”程时咏作出决定。
一枚较短的药物支架送到右冠中段。
位置反复确认，支架远端避开主要间隔支开口。
释放，后扩张，再次造影。
右冠血流明显改善！
两条向前降支远端供血的间隔支，也比刚才显示得更加清楚。
“通路有了！”任雪锋说道。
可所有人都知道，真正困难的部分，现在才开始！
……
微导管沿右冠进入。
柔软导丝进入第二间隔支。
第一个弯，很顺利地通过。
第二个弯处，导丝前端停了下来。
程时咏没有用力，他轻轻转动扭矩器。
导丝向前走了一毫米，又退了回来。
他重新调整导丝方向。
右前斜角度下，原本重叠的血管被分开。
第二个弯后面，果然还有一个向下的小转折。
导丝沿着转折进入，微导管慢慢跟进。
整个过程很慢。
监护仪上的每一次报警，都让人心里发紧。
患者血压在80-90mmHg之间波动，升压药和IABP勉强维持着循环。
导丝终于从间隔支出来，进入前降支远端。
“到远端真腔了。”
任雪锋的声音里多了一点激动。
逆向导丝向闭塞段推进，前几毫米比较顺利。
进入闭塞段以后，阻力开始增加。
程时咏重新更换导丝。
微导管提供支撑，逆向导丝一点点向近端移动。
屏幕上，正向假道内保留的标记导丝，和逆向导丝之间的距离越来越近。
十毫米。
七毫米。
五毫米。
然后停住……
两根导丝看起来已经很近。
实际上，它们仍然不在同一个空间。
“IVUS定位连接区。”
高海峰把IVUS探头送到近端。
由于夹层和血肿的存在，影像比上午更加复杂。
真腔被压缩，假道扩张，钙化斑块位于两者之间！
高海峰反复回撤两次，才找到一个相对合适的位置。
“好，就这里。”程时咏说道。
闭塞段中间偏远处，钙化不算最重，距离近端血肿也有一段距离。
正向小球囊沿标记导丝进入假道。
球囊很小，只进行低压扩张。
第一次扩张以后，逆向导丝尝试进入，仍旧没有成功。
“再偏近端两毫米。”任雪锋提醒了一句。
小球囊调整，第二次扩张。
逆向导丝前端向前走了一小段，却又弹了回来。
患者血压突然下降到70mmHg，室性早搏再次增多！
“不能拖了。”高海峰说道。
程时咏没有回应，他的额头上已经全是汗，铅衣里面的手术服也湿了。
他重新调整逆向导丝的弯度，微导管向前跟进半毫米。
“第三次！”
小球囊低压扩张。
扩张结束的一瞬间，程时咏轻轻旋转导丝。
前端进入连接区，遇到阻力。
再转一次，导丝突然松开，它没有向血管外侧偏，而是顺着正向建立的空间，向近端前进了一小段。
“进去了！”任雪锋最先喊了出来。
逆向导丝进入正向假道。
还差最后一步！
让它进入左冠指引导管。
程时咏继续向前送，导丝前端在近端血肿区域发生了一次偏转。
他停下来，重新调整。
第二次前进。
导丝从正向假道进入近端真腔，随后出现在左冠指引导管内。
“抓住！”
圈套器已经准备好。
导丝被捕获，长导丝完成外化。
从右冠开始，经过间隔支、前降支远端、闭塞段和近端血管……
一条完整的器械轨道终于建立起来了！
……
观摩区里响起一阵压抑不住的呼吸声。
但仍旧没有人放松下来，因为血流仍然没有恢复。
“球囊！”
小球囊沿外化导丝进入前降支远端。
从远端开始，逐步向近端扩张。
第一次扩张以后，前降支出现了一点微弱血流。
虽然很慢，却让患者心电图上的ST段不再继续升高。
“血压八十八，五十六。”护士报出新的数据。
“继续。”
第二枚球囊进入。
闭塞段逐步打开，近端钙化病变扩张不充分，球囊中央出现明显腰征。
“老任，不能硬顶，慢些！”程时咏说道，“换刻痕球囊来。”
刻痕球囊进入病变。
逐步加压，这个过程不快，但每一步都在控制范围内。
再次造影时，前降支终于恢复了连续血流！
对角支重新显影。
患者胸痛也开始减轻。
“胸口没刚才那么疼了。”患者躺在手术台上，声音依然虚弱。
这句话却让所有人都松了一口气。
接下来是支架植入了。
支架远端落点选择在相对正常的真腔段。
近端覆盖夹层入口和受压区域。
第一枚支架释放。
第二枚支架和前一枚少量重叠，继续覆盖近端长段钙化病变。
经过了后扩张和IVUS复查，远端支架贴壁尚可，近端局部仍有膨胀不充分。
程时咏重新选择球囊。
再次后扩张！
最终，支架面积达到可以接受的范围。
夹层入口被完全封住，内膜下血肿没有继续扩大。
最后一次造影开始。
造影剂进入左冠，前降支近段血流顺畅，中段闭塞已经开通。
远端血管逐渐显影，一直到达心尖！
对角支血流恢复，没有造影剂外渗，也没有新的夹层！
“前降支血流三级。”
任雪锋报出了结果。
“血压一百零六，六十八，心率八十二，室早明显减少。”
监护仪上，ST段也开始慢慢回落。
……
随着任雪锋的话音一落，整个导管室安静了刹那。
紧接着，观摩区里响起了一阵掌声。
这一次，没人压着声音。
患者从突然出现夹层，到血压下降，再到正向导丝无法进入真腔。
所有人都以为局面已经无法挽回。
外科手术室甚至已经开始准备。
可程时咏用一条风险很高，却又是当时唯一可行的逆向路线，重新建立了前降支血流。
力挽狂澜，手术成功了！
黄鹏正长长吐出一口气：“真是扶大夏之将倾啊！”
心外科主任也重新坐了下来。
高海峰站在手术台旁，低头看了一眼最后的造影图，神色有些落寞。
“老程。”任雪锋转过头看向程时咏，“今天这一台，算你救回来的。”
程时咏的手还放在操作台上。
他没有马上接话，过了片刻，他才说道：“是大家一起做的。”
只有程时咏自己知道。
真正把控这台手术的人，现在还站在控制室最后面。
程时咏抬起头，隔着玻璃看向陆仁。
陆仁轻轻笑了一下。
程时咏心里的那点兴奋，在这一刻反而慢慢沉了下来。
林建东送到他手里的，不只是一个有天赋的学生，也不是一个会看论文、会做实验的年轻人。
这个叫陆仁的学生，真的能够在最危险的时候，找到别人没有看见的那条路。
而且，他愿意把这份荣誉，让给自己！
……
手术结束以后，患者被送往监护病房。
IABP暂时保留，心内科、麻醉科和心外科继续参与术后监护。
黄鹏正安排专人向家属说明情况。
门外等待的人听说血管已经成功开通，紧绷的神情终于松了下来。
导管室内，护士开始清点器械。
高海峰先走到程时咏身边：“老程，刚才那套方案，你什么时候想出来的？”
程时咏动作微微一停：“看见正向血肿以后想到的。”
“这么快？”
“情况急，没时间慢慢想。”
高海峰一笑：“你们组，今天上午做完那台逆向CTO，晚上又来一台，看来以后科里复杂闭塞病变，都要先找你会诊了。”
任雪锋站在旁边，没有说话。
别人没注意到，但是他刚才看得很清楚。
在程时咏提出方案以前，陆仁曾经靠过去和他说了几句话。
任雪锋却刚好站在能看见两人的位置。
他走进控制室的时候，陆仁正在把刚才每一步的时间记录下来。
IABP置入时间、右冠支架释放时间，还有逆向导丝进入间隔支时间。
“记得挺细啊。”任雪锋站到他身边。
陆仁抬起头：“后面复盘要用。”
“是该复盘。”
任雪锋点了点头，看向手术间里的程时咏，又重新看向陆仁。
“刚才老程那个方案……”
他说到一半，停了下来，陆仁神情没有变化，只是淡淡道：“老师做得很好。”
任雪锋看着他，忽然笑了一下。
“行，你不想说，我就不问。不过下次再有这种方案，别只告诉你老师，也可以提前和我说一声。”
陆仁也笑了：“任老师，您不是把我叫过来学习的吗？”
任雪锋脸上的笑容僵了一下。
打电话时，他确实是这么说的。
不过他转念一想，今天打的这个电话很值得啊！